АКТУАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ КАРДІОЛОГІВ У ЗВ’ЯЗКУ ІЗ ПАНДЕМІЄЮ COVID-19: СЕРЦЕВО-СУДИННІ  ЗАХВОРЮВАННЯ ТА КОРОНАВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ COVID-19

Інформаційний бюлетень

Моніторинг інформаційних джерел проводиться Всеукраїнською асоціацією кардіологів України (ВАКУ)  за участі: президента ВАКУ академіка НАМНУ Коваленка В.М., віце-президента проф. Пархоменка О.М.,  генерального секретаря проф. Несукай О.Г., проф. Воронкова Л.Г., проф. Сичова О.С., проф. Сіренка Ю.М.

 

Захворювання на коронавірусну інфекцію COVID 19 прийняло характер всесвітньої пандемії. Не обминула хвороба і Україну – на 4 квітня 2020 року зареєстровано 1225  інфікованих, серед яких питома вага людей похилого віку, більшість із яких мають хронічні захворювання.

Хоча клінічною маніфестацією COVID 19 є респіраторна симптоматика, окремі пацієнти мають важкі серцево-судинні ускладнення. Вірус COVID 19 взаїмодіє з серцево-судинною (СС) системою на різних рівнях, що провокує розвиток ушкодження міокарда і дисфункцію серця, збільшує смертність серед пацієнтів із кардіологічними захворюваннями. По даним різних авторів СС захворювання складають від 16 до 30% захворівших на коронавірус. Під час епідемії в Китаї артеріальна гіпертензія виявлялась у 35% хворих, ішемічна хвороба — у 5% інфікованих на вірус.

Вірус SARS-CoV2, який викликає COVID 19, проникає у клітини людини через рецептори ангіотензин-перетворюючого ферменту АПФ2, який регулює систему ренін-ангіотензин-альдостерон (РААС) через перетворення ангіотензину II у вазодилятаційні ангіотензини 1-7. Останні попереджають вазоконстрикторну дію ангіотензину II. В експериментальних дослідженнях була виявлена здатність інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) збільшувати кількість рецепторів АПФ2 у серці, що потенційно може сприяти підвищенню здатності вірусу інфікувати людину. Тому виникло побоювання щодо їх застосування під час  пандемії і збільшення ризику пошірення інфекції.  

Пріе, зараз немає експериментальних або клінічних даних щодо позитивної чи негативної дії інгібіторів АПФ/БРА у хворих на COVID 19, у тому числі із СС захворюваннями в анамнезі.

Європейське товаріство кардіологів, Американська асоціація серця, Американський коледж кардіологів, Американське товариство по серцевій недостатності рекомендують продовжувати лікування антагоністами РААС у хворих на артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність, ішемічну хворобу серця (ІХС). В разі нового призначення у хворого на COVID 19 слід керуватися гемодинамічним і клінічним станом пацієнта.

Стосовно використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) Європейська медична агенція 18 березня 2020 року видала інформацію щодо можливості використання всіх НПВП, включаючи парацетамол, для лікування лихоманки і болю у всіх хворих на COVID 19. 

Лікування хворих на гострий коронарний синдром (ГКС) має відбуватися згідно до дійсних протоколів. Слід пам’ятати, що кожного хворого на ГКС необхідно лікувати як потенційно зараженого на вірус, що потребує використання всіх протиепідемічних заходів і засобів індивідуального захисту. 

У хворих на COVID 19 може реєструватись підвищення рівня кардіоспецифічних тропонінів, що при відсутності ішемії міокарда не є проявом ГКС. Більшість таких хворих мають або пряму кардіотоксичну дію вірусу SARS-CoV2 на міокард, або ушкодження м’яза серця внаслідок системного ушкодження органів на тлі активації септичного процесу. Виявлення підвищення тропонинів корелює з важкістю перебігу захворення і прогнозом. В разі наявності у хворого супутньої ІХС слід проводити диференційну діагностику із розвитком гострого інфаркту міокарда. 

Незважаючи на ризик дестабілізації ІХС на тлі коронавірусної інфекції, виникнення ГКС у таких хворих не є частим. Це стосується і вірусного міокардиту, який може відбуватися на тлі запалення легенів із серцевою недостатністю та активацією прозапальних процесів (цитокіновий шторм). Поодинокі описані в літературі клінічні випадки свідчать про можливість успішного використання у таких хворих глюкокортикоїдів, імуноглобуліну, противірусних засобів.

У хворих, які інфіковані на SARS-CoV2, можуть реєструватися порушення ритму серця, особливо у пацієнтів із СС захворюваннями та аритміями в анамнезі. Такі хворі мають продовжувати прийом призначених антиаритмічних та антикоагулянтних засобів в рекомендованих дозах. 

У виданому 2 квітня 2020 року наказі МОЗ України №762 щодо можливості застосуваня у хворих на COVID 19 не зареєстрованих в Україні ліків, або ліків, які не мають показів для лікування інфікованих на SARS-CoV2, наводиться перелік протималярийних, противірусних, імуномоделюючих препаратів. Слід пам’ятати, що всі вони не мають доведеної ефективності у хворих саме на SARS-CoV2 інфекцію і не є абсоютно безпечними. Так, хлорохін, гідроксихлорохін, лопінавір, ритонавір можуть суттєво подовжувати інтервал QTc і збільшити ризик виникнення шлуночкової тахікардії типу “пірует” та раптової серцевої смерті. Тому всім хворим, які отримують терапію такими препаратами, слід проводити реєстрацію ЕКГ і аналіз тривалості інтервалу QTc.  Це положення ретельно прописано у наказі і протоколі надання медичної допомогі хворим на COVID 19.  Таким чином, терапія хворих на COVID 19 має проводитись виключно у стаціонарі, де є можливості запобігання розвитку побічної дії, а не вдома.

Заключення: Пандемія на COVID 19 продовжує поширюватись, у тому числі в Україні. Тому важливо ретельно виконувати всі рекомендації щодо карантину, персонального захисту і захисту пацієнтів від інфекції, веденню хворих. Розпочаті клінічні дослідження мають створити доказову базу для ефективного лікування самє цієї вірусної інфекції.